一、肾衰的危害因病人的肾功能差,身体内代谢的废物如尿素氮、肌酐等有害物质,没有办法通过肾脏排到体外。这些废物可随血液周游四方,如果进入消化道,胃肠黏膜受到刺激后会引起恶心、腹泻、呕吐等症状,口腔黏膜也会发生溃烂,患者嘴中会有尿臊味。废物如果经呼吸道排出,可造成尿毒性支气管炎、胸膜炎、肺炎等。心包膜受到尿素刺激后会引起尿毒性心包炎。废物如果经皮肤汗腺排出,患者的皮肤上会出现尿毒霜。特别严重的是,毒性物质侵害神经系统,可以使患者出现精神萎靡、疲倦无力、四肢麻木、头晕头疼等症状,重者会出现嗜睡或者烦躁不安、抽搐、昏迷,如不及早救治可有生命危险。二、肾衰患者不宜输血肾衰患者的贫血与其它贫血不同,主要是因病人长时间慢性肾功能不全,肾脏产生的促红细胞生成素减少,在此同时,潴留在身体内的毒物不但抑制红细胞的生成,并且破坏红细胞膜,加速红细胞的死亡。另外,血液里还存在红细胞生成抑制因子等毒性物质,使本来就少的促红细胞生成素又受到抑制,难以发挥作用。加上患者多有长期的厌食、腹泻等,易引起身体内铁、叶酸、蛋白质等营养元素缺少而造成严重贫血。对这类贫血单靠输血是无济于事的。假如患者输的不是新鲜的血,而是在电冰箱内保存的血,里边死亡的红细胞分解后可加重氮类代谢产物的累积,给本来就已无力工作的肾脏又增添了负担。三、肾衰贫血怎样办虽说对肾衰贫血患者不宜输血,但是临床上也不可以生搬硬套。慢性肾衰患者当血红蛋白≥6克时不需要输血,假如血红蛋白<6克,已引起各器官严重缺氧时,可给患者输少许的浓缩红细胞或小量多次输血,以改善细胞缺氧情况。如果发现患者有明显出血倾向时,则需要输入血小板悬液或者新鲜血。如无以上情况,在治疗上可给予红细胞生成素、铁剂、叶酸等药物,同时可从饮食上调理患者胃口,补充缺少的营养元素。四、肾衰输血的利弊慢性肾功能衰竭患者常伴贫血,并且对贫血的耐受能力一般比正常人强,不少患者虽然贫血严重,却无明显气促、胸闷,脉搏亦不如其他贫血患者增快显著。输血仅能暂时改善贫血,缓解低氧血症,但在短期内红细胞又可下降至原有低水平。过多输血可引起血尿素氮升高和血钾升高,加重病情。同时也增加了输入肝炎病毒的机会。所以,对于慢性肾衰患者合并严重感染、急性大出血、严重铝中毒及需手术时,必要的输血是可取的,但应输新鲜血液或少量红细胞。
为了提高维持性血液透析患者的生存质量,必须作到血液透析的充分和保证质量。临床上评价血液透析治疗的充分与否,主要包括以下四个方面:① 尿毒症患者在摄人适量蛋白质的情况下,血中毒素的清除比较充分,并在透析间期保持在较低的水平;② 透析超率脱水能够完全清除透析间期增加的水分;③ 透析过程完全、平稳,透析后患者感到舒服;④ 长期透析的患者并发症少或逐渐减轻。因此,要真正作到血液透析治疗的充分是一项非常艰巨和困难的工作。临床上如何能准确、客观地判断血液透析治疗的充分与否是近10 年来血液净化领域中研究的热门课题之一,目前争议仍较多,分别提出了以BUN 作为衡量透析充分性的小分子溶质清除指标;以民微球蛋白的清除作为评价透析充分与否的大分子溶质清除指标,并由此制定出了一系列血液透析治疗的方案。目前尤其以美国透析研究协作组(NCDS )提出的以BUN 的清除效果来判断血液透析充分性的方案较为成熟,并在临床上广泛应用。根据BUN 的清除效果判断血液透析充分性包括蛋白分解率、尿素的时间平均浓度和KT / V 值三个方面,三者是相互关联的三个指标,在判断血液透析充分性时应综合考虑三者的结果,才能比较准确地评价透析治疗的充分与否,现将三者分别阐述如下。 ( l )蛋白分解率(PCR )以BuN 的清除效果来判断血液透析充分与否,首先要保证患者能够摄人适量的蛋白质。病情稳定的血液透析患者蛋白的摄入量可由PCR 反映出,如蛋白摄人不足则PcR 低,反之则高。一般情况下要求尿毒症患者的蛋白摄入量应大于1 . 1g ' 吨一’· d 一’,即标准化的蛋白分解率(NPCR )应大于1 . 19 · kg 一’· d 一’,如果低于0 . 89 · 吨一’· d 一’则提示营养不足。NPCR 的计算公式如下: PCR = 9 . 35G + 0 . 29Vt ; NPCR = PCR / ( Vt : 0 . 58 ) G = ( CoZ 一Ct ) . Vt / O + Vu . Cul6 vt 为干体重x 0 . 58 ; Vu 为透析间期的尿量;G 为尿素的净生成率(以m 创而n 表示); CoZ 为第二次透析前的BUN ; Ct 为第一次透析后的BUN ; e 是透析间期的时间(以而n 表示); Cu 为6 时间内尿中BUN 的平均浓度。 ( 2 )尿素的时间平均浓度(TAC ? )由于尿毒症患者的毒性症状与BUN 平均值的关系较一次峰值的关系更为密切,因此美国透析研究协作组于1978 年采用了TACurea 来评价透析的充分性,根据大量临床病例的观察,将TAC ? < 50 州di 者判断为透析充分;将TA - curea > 50 呵己者判断为透析不充分。TAC , a 的计算公式如下: TACurea = ( Col + Ct )· T + ( CoZ + Ct )· 0 / 2 ( T + O ) T 为每次透析的时间;6 为透析间期的时间;Col 、Ct 和CoZ 分别是第一次透析前、透析后和第二次透析前的BUN 值。 ( 3 ) KFIV 值KTIV 值是指尿素的清除指数,K 是透析器的尿素清除率(以IJ 而n 表示), T 是透析时间(以而n 表示),盯是指在一定的时间内透析器对尿素的清除量,V 是尿素在体内的分布容积(以L 表示)。当N 代R 为1 . og ’吨一’· d 一’时,KTlv 值大于1 . 0 表示透析充分。目前计算K 侧V 值的方法有多种,较为简单和精确的计算公式如下:KTIV 二一h ( R 一0 . 03 一0 . 75 x UFIW ) R 二透析后BuN (州己)/透析前BuN (呵di ) ; uFlw 为透析的超率脱水量与透析后体重的之比。临床上作回顾性研究在缺乏UF / W 数据时,可按照如下公式计算:Kl ' lV 二1 . 18 (一In ( R ) ) 在血液透析过程中影响KT / V 值的因素很多,在用Kf / V 值判断血液透析充分性时必须考虑到这些因素对KTIV 值的影响,以便得出正确地判断。影响Kl ' / V 值的因素除透析器的尿素清除率、透析时间和尿素的分布容积外,主要包括:① 干体重;② 每周透析的次数和每次透析的时间;③ 每次透析的超率脱水量;④ 透析患者的残余肾功能;⑤ 透析中的血流速和血痰的无效循环情况等。
刚进入血液透析的患者可能会对干体重的自我控制非常迷茫。有的肾友每次透析间期涨了不少水,自己难受不说,面对医生护士的批评也很不好意思;有的肾友过分自律,几乎没涨多少水,可是全身乏力,精神越来越差;这些都是没有达到干体重的不良后果。那么,如何达到理想的干体重呢?可分为3个阶段。第一阶段,从开始接受血液透析到3个月之间,患者要低盐饮食,控制饮食进食量,每日定时测量体重,每次血透脱水控制在2.5kg以内,部分血透患者会有轻到中度的高血压,可服用降压药物,待血压逐步下降时,逐渐减少降压药的剂量,逐渐摸索出自己的干体重。第二阶段,从透析3个月开始到1年,患者病情改善,精神、饮食良好,随着营养的改善,体重虽有增加,但一般血压正常。第三阶段,系透析1年以后,经过患者严格控制饮水进食量使透析间期体重增长保持在2.5kg以内,加上医务人员严格控制脱水量,绝大部分的血压和体重均维持在理想范围内。此时每次透析后的体重大体恒定,即达到理想干体重。.........
01 为什么要从CKD 3期开始监测CKD—MBD相关的血生化指标?指导CKD-MBD诊断的最佳数据是基于CKD人群的流行病学调查结果,对于CKD 3~5期患者,通过对其血清钙、磷和甲状旁腺激素指标的横断面调查显示,血清钙、磷数值在肾小球滤过率(GFR)>40ml/(min·1.73 m2)前无明显异常,且在GFR>20 ml/(min·1.73 m2)前相对稳定。然而研究发现,有12%的CKD 患者在GFR>80 ml/(min·1.73 m2)时甲状旁腺激素(PTH)水平已接近正常高限,近60 %的患者在GFR <60 ml/(min·1.73 m2)时有PTH升高。以社区为基础的筛查也发现了类似的结果。我国的资料也显示,从CKD 3 期开始,较高比例的患者出现钙、磷和PTH异常,并且其异常的比例随肾功能下降而增高。此外,CKD 3~4期患者已经存在较高比例的维生素D水平下降,且低25(OH)D水平与CKD严重程度相关。CKD-MBD的生化异常可能从CKD 3期开始,但其发生的比率和严重程度有很大差异。因此,指南推荐从CKD 3期(儿童从CKD 2期)开始监测血清钙、磷、甲状旁腺激素和碱性磷酸酶水平。02 如何评估CKD患者的血管钙化?血管钙化普遍存在于CKD(尤其是维持性血液透析)患者,目前评估血管钙化的方法较多,每种评估方法各有优缺点和不同适用范围。病理学活检应用组织病理学方法检测血管钙化是最可靠的方法,血管标本多来源于内瘘手术或肾移植手术。但由于血管标本获取困难,在常规临床实践中难以施行,因而主要用于科研。同时,由于只能获取少量血管,可能会出现漏诊。X 平片X平片费用低廉、放射线暴露较少、检测方便。X片可对局部血管钙化进行定性和半定量评估,并可大致区分血管内膜和中膜钙化:线性的轨道样钙化是中膜钙化,而斑块状和片状钙化则是内膜钙化。腹部、骨盆、股部、手部、足部的X平片均可用于钙化评估。有研究者参照Kauppila评分法对腹主动脉进行钙化评分,根据于股骨头切面的水平线以及平行于脊柱的正中垂直线将骨盆平片分4部分;双手正位片共分为4部分,双手各为一部分,再以掌骨上方水平分隔;腹部侧位片以平腰椎L2、L3椎间隙分界分为2部分;共计10个部位,计数每部位钙化,有钙化计1分,无钙化计0分,最终共为0~10分。将患者进行危险分层后发现,腹主动脉钙化评分能较好地预测血透患者心血管事件和全因死亡率。国内研究也提示,应用X线平片对血液透析患者进行血管钙化评估,钙化积分越高,患者死亡风险越大,此外不同部位血管钙化亦与不同的患者死亡风险相关。计算机断层扫描技术(CT)电子束CT(EBCT)和多层螺旋CT(MSCT)是无创评估冠状动脉钙化(CAC)和主动脉钙化的最佳指标。尽管EBCT和MSCT依据不同影像平台的CT技术,但两者的精确度和可重复性相当,并且可以较精确地评估钙化程度。目前最常用的钙化评分方法是Agatston评分。研究显示,透析患者冠状动脉钙化评分(CACS)高于心血管疾病患者,并且肾功能下降程度与CAC相关。CKD 3期患者CAC发生率为40%~60%,CKD 5D期患者CAC发生率高达80%~90%,进入透析后CAC进展迅速,校正其他危险因素后,CACS与全因死亡率密切相关。超声检测超声主要用于评估心脏瓣膜钙化。瓣膜钙化在超声心动图下表现为超声强回声。CKD 5D 期患者主动脉瓣钙化率为10%~40%,二尖瓣钙化率为25%~55%。瓣膜钙化与总死亡和心血管死亡明显相关。此外,超声检查可显示浅表血管(如髂股动脉、颈动脉)的狭窄程度,测量其内膜、中膜厚度,半定量评估血管钙化。血液透析患者钙化的血管数量与其总死亡和心血管死亡有关。超声检查无创无放射且简单易行,但却对操作人员的技术和水平有很强的依赖性。其他间接测量手段脉搏波速度(PWV)PWV反映动脉弹性和僵硬度。CKD患者PWV与冠状动脉和外周动脉血管钙化有关,在透析人群中的研究显示,高PWV与心血管死亡相关。该手段简便易行,可用于血管钙化的初步筛查。脉压(PP)有大宗研究提示,脉压与血管钙化密切相关。此外,有研究报告,透析患者脉压差与心血管疾病发生有关,并且是全因死亡率的独立预测因子。总之,EBCT和MSCT评估钙化的敏感性最高,但是由于价格昂贵,设备缺乏,电离辐射暴露等缺点限制了其临床使用。KDIGO 指南建议:在CKD 3~5D 期的患者,可使用腹部侧位片检测是否存在血管钙化,使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化,以此作为CT的替代手段。03 为什么控制高磷血症是CKD-MBD治疗的关键?CKD-MBD是指CKD进展过程中肾功能损害导致机体钙磷代谢紊乱有关的一组临床症候群, 包括钙磷水平异常,继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT),血管、软组织钙化,骨转换异常及骨矿物质代谢异常等。大量的研究证实,高磷血症是CKD患者MBD发生的始动因素,促进MBD其他成分的发生及发展,并影响CKD患者的预后。参与低钙血症的发生磷的潴留可刺激机体产生成纤维细胞生长因子23(FGF-23)增加,以减少肾小管对磷的重吸收。FGF23和磷潴留均可抑制1α-羟化酶的活性,导致肾脏活性维生素D合成减少,进而减少肠道钙的吸收及骨钙的释放,导致低钙血症。参与继发性甲状旁腺功能亢进的发生高磷血症可诱发低钙血症、减少骨化三醇的水平及活性、增强PTH 的基因表达。当GFR下降时,PTH不仅通过增加肾小管磷的排泄比例降磷,增加骨吸收升高血钙,还能刺激1α-羟化酶来升高骨化三醇。然而,随着GFR的降低,肾小管磷的排泄比例不能进一步增加,而且长期的高PTH导致的骨磷酸盐的释放也会导致高磷血症,导致血磷逐渐升高。高磷血症可以在不依赖血钙和骨化三醇的情况下升高PTH。高PTH还会促进成骨细胞活性,增加破骨细胞数量,最终使骨钙和磷释放入血,导致纤维性骨炎,骨量和骨强度下降,骨折风险增加。参与血管钙化的发生高磷血症促进血管钙化的机制尚不完全明确。研究表明,除了血钙磷乘积远远大于40 mg2/dl2,导致钙盐在骨外软组织(特别是大血管)异常沉积以外,高血磷还可以直接诱导血管平滑肌细胞骨桥蛋白和碱性磷酸酶的表达而促进血管钙化;高血磷通过NaPi-Ⅲ的作用,导致细胞内磷升高,促进血管平滑肌细胞转化为成骨细胞样细胞,表达骨桥蛋白、骨涎蛋白、Ⅰ型胶原蛋白,促进血管钙化;磷还可以直接诱导血管中层平滑肌细胞凋亡,继而发生血管壁钙化。增加CKD 患者心血管事件和全因死亡风险大量的数据表明,高磷血症是CKD患者心血管事件的全因死亡的独立危险因素,在透析患者中更为显著。一项针对47个队列共327644例患者的荟萃分析显示,血磷升高是CKD患者死亡的主要独立危险因素之一,血清磷>5.5mg/dl(1.78 mmol/L)时,CKD患者死亡率明显增加,其中血清磷每增加1mg/dl,死亡风险增加18%。大量研究发现,对于CKD患者,尤其是CKD 5D期的患者,积极控制血磷会降低其死亡风险,改善预后。总之,CKD患者磷清除下降,血磷升高,随之机体出现一系列复杂病理生理反应来应对高血磷。在这一过程中,由于机体的代偿机制的不平衡,或“矫枉过正”导致了MBD 其他成分的出现。因此CKD-MBD治疗的关键是控制高磷血症。04 如何避免从饮食中摄入过多的磷?磷的主要来源是饮食,因此控制饮食中磷的摄入对预防和治疗高磷血症非常重要。那么怎样避免从饮食中摄入过多的磷呢?措施包括如下方面。限制摄入蛋白质的总量由于有机磷主要是与蛋白质结合并分布于细胞内,所以富含蛋白的食物往往含磷也高。动物来源的食物如猪肉、家禽和鱼的磷含量都很高。研究发现,饮食中蛋白质和磷的关系可以用以下的方程式进行估算:饮食中的磷(mg)=128(mg)+饮食中的蛋白质摄入量(g)×14(mg/g)。有研究表明,随着氮出现率蛋白相当量(nPNA)的增加,血磷水平也逐渐增加,即饮食中高蛋白摄入往往与高磷摄入密切相关。K/DOQI指南指出,当确定蛋白质摄入量足够时,摄入磷越少越好,推荐饮食磷控制在800~1000 mg/d。但流行病学也研究显示,通过过度限制饮食中蛋白质摄入的方法来降低血磷可能抵消降磷带来的益处。因此,应注意蛋白摄入和磷的摄入之间达到平衡,避免不必要的饮食限制。选择适当的蛋白质种类与来源饮食中磷的控制不应只注意食物中蛋白质的含量,还应注意肠道对不同来源蛋白质中磷的吸收情况。植物来源食物中的磷主要以肌醇六磷酸的形式存在,但人类的肠道缺乏肌醇六磷酸酶,导致植物中磷的吸收率低。有研究也提示,食用动物来源食物的受试者尿磷排泄较高,而进食植物类食物时,其尿磷排泄降低,血磷水平也明显降低。因此,应建议患者合理搭配不同来源的食物以控制血磷。此外,磷(mg)/蛋白质(g)比值在衡量饮食中磷的负荷方面更为合适,多选择磷/蛋白质比值低的食物,可以达到既保证营养又不增加磷负荷的目的。限制含磷的食物添加剂和某些高磷食物的摄入食品添加剂在日常生活中被广泛使用,通常以磷酸盐形式存在。添加剂中的磷是无机磷,90%的无机磷可被肠道吸收,而动物来源的有机磷吸收率是40%~60%,植物来源的则更低。最近有研究发现,避免摄入含磷添加剂会明显降低血磷水平,因此需要严格限制含磷添加剂的摄入。常见的含有无机磷的食物来源包括:某些饮料(如可乐)、加工过的肉制品、速食食物、快餐(如三明治)、饼干、速溶食物、谷物、奶酪以及冷冻的烘烤产品等。因此,我们应该推荐患者阅读食物成分表,尽量不选择或选择含磷添加剂少的食物。05 如何合理选择磷结合剂?目前所使用的磷结合剂主要包括含钙磷结合剂、非钙磷结合剂以及含铝磷结合剂。2003年,K/DOQI的系统评价显示,目前所用的磷结合剂均能有效降磷。但长期使用含铝磷结合剂可导致铝在骨骼、神经系统沉积,有诱发骨病和神经毒性的潜在铝中毒危险,且目前也无证据确定一个安全的铝剂量,因此含铝磷结合剂不作为长期降磷治疗的选择。仅在患者血清磷水平持续>2.26 mmol/L或血磷>2.26 mmol/L须快速降磷以开始活性维生素D及其类似物治疗时,才考虑短期使用含铝磷结合剂,疗程为2~4周。长期使用的磷结合剂主要选择含钙磷结合剂及非钙磷结合剂两类。其选择主要基于以下因素。根据血钙水平选择含钙磷结合剂既能降磷,也能补钙。因此,当患者血钙水平降低或在正常范围时,降磷治疗可选择含钙磷结合剂。有研究证实,含钙磷结合剂治疗的患者血钙水平较非含钙磷结合剂高,且高钙血症发生率更高。因此,当患者高磷血症合并高钙血症时,应选择非钙磷结合剂。根据iPTH水平或骨形态选择研究证实,含钙制剂治疗组患者全段甲状旁腺素(iPTH)下降明显,且有较多患者出现iPTH水平低于150 pg/ml,而非含钙磷结合剂(司维拉姆或碳酸镧)对iPTH影响小。因此,当高磷血症患者伴iPTH水平高于目标值高限或在目标值范围内时,可选择含钙磷结合剂降磷治疗;与司维拉姆或碳酸镧相比,含钙制剂更容易导致低转运骨病。当iPTH水平<150pg/ml时,往往提示患者存在低转运骨病,因此,当iPTH持续降低(低于目标值上限2倍)和(或)存在低转运骨病时,须限制使用含钙磷结合剂,而选择非含钙磷结合剂。根据是否存在血管钙化选择研究证实,非钙磷结合剂较含钙制剂能明显延缓CKD患者血管钙化的进展。因此,对有持续高磷伴血管钙化的患者,我们应该限制含钙磷结合剂的使用,尽量选用非含钙磷结合剂用于降磷治疗。06 怎样治疗CKD患者的继发性甲状旁腺功能亢进?CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗,应先控制高磷血症以及维持血钙水平达标,通过控制血磷和血钙后,如果iPTH仍然没有达到目标值,则应使用活性维生素D及其类似物以及拟钙剂等药物治疗。iPTH明显升高且不能通过上述措施控制者,需要进行甲状旁腺手术治疗。控制高磷血症,维持血钙水平达标低钙、高磷是CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制之一,充分控制高血磷十分重要。但在临床上,经常在未控制好血磷的情况下就匆匆使用活性维生素D,这不仅不能有效控制继发性甲状旁腺功能亢进,还由于使用活性维生素D后高磷、高钙血症加重,使得继发性甲状旁腺功能亢进难以控制,因此,高磷血症是透析患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗失败的根本原因。我们认为,CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进治疗首先应控制高磷血症,维持血钙水平达标。合理使用活性维生素D及其类似物在尿毒症时,维生素D受体的密度和结合力降低,这将影响活性1,25(OH)2D3抑制PTH作用的发挥,从而导致继发性甲状旁腺功能亢进。所以,使用活性维生素D及其类似物能够控制PTH水平。但活性维生素D的使用会导致血钙、血磷的增加,因此,使用活性维生素D及其类似物治疗应该在患者的血钙、血磷水平得以控制后,并且在使用之后也要动态监测血清钙、磷的水平。拟钙剂的使用拟钙剂(calcimimetics)能增进钙敏感受体(CaR)对细胞外钙的敏感度,从而在血清钙低于正常水平时也能使受体活化,也就是说,当有拟钙剂存在时,CKD患者低水平内源性钙就能对PTH 的分泌产生抑制作用而达到治疗继发性甲状旁腺功能亢进的目的。因此,在传统治疗方法无法控制iPTH在目标范围且无低钙血症时,建议选用拟钙剂治疗。多项研究也提示,西那卡塞联合活性维生素D或其类似物治疗可增加CKD患者MBD生化指标的达标率,因此在无禁忌的条件下,二者可联合使用。甲状旁腺切除术当药物治疗无效时(主要指活性维生素D类药物治疗抵抗,持续高磷或高钙血症、持续高iPTH),常须行甲状旁腺切除术。
NICE 指南更新:慢性肾脏疾病的早期诊断及治疗 本文是《英国医学杂志》(BMJ)针对英国国立健康与临床优化研究所(NICE)新版指南发表的系列综述中的一篇,这些综述强调了指南在临床实践中的一些重要建议,特别是针对当前还不确定或有争论的问题进行了详细阐述。12 年前发布了一个国际公认的慢性肾脏疾病(CKD)定义和分层标准,之后围绕 CKD 的鉴别,进展的风险因素和重要的预后因素产生了各种研究和文献。这也刺激了关于 CKD 定义标准,以及老龄化对于 CKD 及其预后影响的不断讨论。NICE 根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的指南和大型观察研究的预后数据,修订了之前的 CKD 分层建议。NICE 承认更好对于存在不良预后风险的 CKD 患者的鉴别是有需要的,这覆盖了 CKD 管理相关的关键领域,包括 GFR 监控的频次,CKD 的进展,急性肾损伤和肾素—血管紧张素系统阻断。这篇综述总结了 NICE 新版指南中的最新建议。一、对于 CKD 的调查1.临床实验室应该:应用慢性肾脏病流行病学协作组公布的肌酐公式(CKD-EPI)估算肌酐 -GFR,并且肌酐分析可以溯源到标准参考物质;使用的肌酐分析方法(例如,酶法)与同位素稀释质谱分析方法无偏倚;肌酐分析参加英国国家室间质量评价计划;(新建议)[根据高质量的观察性研究和指南开发组(GDG)的经验和意见]2. 考虑在初始诊断阶段使用胱抑素 C-GFR 确认或排除 CKD 患者:估算的肌酐—GFR 维持在 45-59mL/min/1.73m2 至少 90 天;无蛋白尿 [尿液白蛋白 / 肌酐比值(ACR)<3mg/mmol] 或其他肾脏病标志物;(新建议)[根据高质量的观察性研究, GDG 的经验和意见]肾脏病标志物包括:蛋白尿(ACR>3mg/mmol), 尿沉渣异常(血尿、红细胞管型、白细胞管型、卵圆脂肪体或脂肪管型、颗粒管型和肾小管上皮细胞), 肾小管功能紊乱导致的电解质和其他异常, 组织学检查异常, 影像学检查结构异常 肾移植术后。胱抑素 C 是一种替代性的内生滤过标志物,可以用来评估 GFR。在 GFR 大于 45 mL/min/1.73m2 的人群中,胱抑素 C 作为临床预后预测标志物,其评估的 GFR 比使用血清肌酐评估的 GFR 更有效,特别是针对没有蛋白尿的人群。3.以下情况不宜诊断为 CKD:肌酐评估 GFR 为 45-59mL/min/1.73m2;胱抑素 C 评估 GFR 大于 60mL/min/1.73m2;无其他肾脏病标志物;(新建议)[根据高质量的观察性研究,成本效益分析和 GDG 的经验和意见]4. 在检测和确定蛋白尿时,对于低水平蛋白尿,ACR 的敏感性更高,优于总蛋白 / 肌酐比值;对于高水平尿蛋白(ACR≧70mg/mmol)的定量和监测,可以应用总蛋白 / 肌酐比值。推荐在糖尿病人群中使用 ACR。(更新建议)[根据 GDG 的经验和意见]5. 针对具有下列危险因素的 CKD 人群,应用肌酐 -GFR 和 ACR 进行检测:糖尿病;高血压;急性肾损伤;心血管疾病(缺血性心脏病、慢性心衰、周围性血管疾病或脑血管疾病);结构性肾疾病、肾结石或前列腺肥大;伴有潜在肾损伤的多系统疾病,例如系统性红斑狼疮;具有终末期肾病(ESRD)家族史(GFR 分层 G5 期)或遗传性肾脏疾病;机会性检出血尿。(更新建议)[根据高质量个人患者数据的 Meta 分析]GFR 降低与不良预后风险相关;ACR 升高结合 GFR 降低成倍增加不良预后的风险。(新建议)[根据高质量个人患者数据 Meta 分析和 GDG 的经验和意见]二、慢性肾脏病分层应该使用 GFR 和 ACR 相结合进行 CKD 分层(见图 1),但须注意:ACR 升高与不良预后风险相关。三、肾脏超声的适应症对以下 CKD 人群提供肾脏超声检查:CKD 加速进展(参见“CKD 进展定义”部分);具有可见或持续性不可见血尿;具有尿路梗阻症状;具有多囊肾病家族史且年龄大于 20 岁;GFR 小于 30mL/min/1.73m2(GFR 分层为 G4 或 G5);肾病专家认为需要肾脏活检。(更新建议)[根据 GDG 的经验和意见]具有过去模式的 GFR 和 ACR(但是需注意 CKD 的进展是非线性的);合并症,特别是心衰;治疗的变化(例如肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统拮抗剂、非甾体抗炎药和利尿剂);并发疾病;是否选择了保守治疗;(新建议)[根据回顾性队列研究的直接证据和 GDG 经验和意见]四、监控的频率使用图 1 指导具有 CKD 或 CKD 风险人群的 GFR 监控频率,但是其适用于以下人群:在急性肾衰发生至少 2-3 年后,应监控患者 CKD 的发生和发展,即使血清肌酐水平已经回到基线水平。(新建议)[根据回顾性队列研究中等质量证据]寻找 CKD 的根本原因五、CKD 进展定义CKD 加速进展的确定:GFR 持续降低 25% 以上,12 个月内 GFR 分层发生变化;每年 GFR 持续降低 15mL/min/1.73m2。(新建议)[根据回顾性队列研究的高质量证据和 GDG 经验和意见]六、自身管理确保有一个系统用于:告知 CKD 患者诊断结果;让 CKD 患者参与治疗的决策;支持患者自我管理(包括提供血压、戒烟、运动、饮食和用药信息),并让患者有知情选择权。(新建议)[根据定性研究的高质量证据,成本效益证据和 GDG 经验和意见]根据目前的指南,患者应该进行锻炼,达到健康体重,停止吸烟和限制盐的摄入(6g/ 天)。七、转诊指证1.符合下列条件的 CKD 患者应该转诊至专家评估:GFR 小于 30mL/min/1.73m2(GFR 分层为 G4 或 G5),伴或不伴糖尿病;ACR 大于 70mg/mmol,除非知道其是由于糖尿病引起,并已经得到了适当的治疗;ACR 大于 30 mg/mmol(分层为 A3),伴有血尿;GFR 持续降低 25% 以上并分层变化,或一年内 GFR 持续降低 15mL/min/1.73m2 以上;尽管治疗中至少使用了四种抗压药,但是高血压控制依然不佳已知或怀疑存在罕见或遗传性 CKD 病因;怀疑存在肾动脉狭窄。(更新建议)[根据 GDG 经验和意见]2. 伴有肾流路障碍的 CKD 患者应该转诊至泌尿科治疗,除非需要紧急的医疗干预,例如,为了治疗高钾血症、严重的尿毒症、酸中毒或液体潴留。八、药物治疗1.抗压药的选择和血压控制(1)为符合以下条件的 CKD 患者提供一种低成本的肾素 - 血管紧张素系统拮抗剂:糖尿病及 ACR 大于 3mg/mmol(分层为 A2 或 A3);高血压及 ACR 大于 30mg/mmol(分层为 A3);ACR 大于 70mg/mmol(不考虑高血压或心脑血管疾病)。(新建议)[根据随机对照研究证据和成本效益证据]在 70 岁以上的人群中,这些标准的证据力度是有限的。(2)对 CKD 患者,不要联合提供肾素 - 血管紧张素系统拮抗剂。(新建议)[根据随机对照研究证据](3)对于 CKD 伴有高血压和 ACR 小于 30mg/mmol(分层 A1 和 A2)的患者,如果没有糖尿病,遵循 NICE 高血压临床指南 127 中的治疗建议。(新建议)[根据随机对照研究证据和成本效益证据]对于 CKD 伴有糖尿病、ACR 大于 3mg/mmol(分层 A2 和 A3)和高血压的患者,血压控制建议没有更新。(4)对于 CKD 患者,要将收缩压控制在 140mmHg 以下(目标范围 120-139mmHg),舒张压在 90mmHg 以下。(5)对于 CKD 伴有糖尿病并且 ACR 大于 70mg/mmol(分层为 A3)的患者,要将收缩压控制在 130mmHg 以下(目标范围 120-129mmHg),舒张压在 80mmHg 以下。2. 口服抗血小板药物和抗凝药物为 CKD 患者提供抗血小板药物进行心血管疾病的二级防御,但应该注意出血风险。(新建议)[根据观察性研究和 GDG 经验和意见]九、需要克服的障碍CKD 的诊断阈值和进展的定义依然存在争议。在成年人群中,CKD-EPI 可以减少 GFR 评估偏倚,具有更高的精度,对于高死亡风险人群的分层更加准确(包括心血管死亡、心肌梗死、CKD 进展和终末期肾病)。在新的 CKD 分类中,尿液 ACR 的分层补充了 GFR 的分层的不足。有证据显示,低 GFR 和高 ACR 都与死亡率、心血管事件、终末期肾病和急性肾损伤独立相关。这个很重要,因为尽管缺乏不同 ACR 分层中的干预实验,但是尿蛋白可以增加急性肾损伤风险,急性肾损伤预示着 CKD 的发生。对于不伴有明显蛋白尿(GFR 在 45-59mL/min/1.73m2,分层为 G3a-A1)的 CKD 患者,特别是老年人,过度诊断的担心一直存在,可以应用胱抑素 C 来鉴别这些高风险,包括终末期肾病,以及克服潜在过度诊断的担心。另一个有争议的地方是 CKD 进展的定义。有更多证据支持的建议试图承认血清肌酐在评估 GFR 时本身的变异性和肾脏疾病发展的非线性。我们使用名词“加速发展”报道 CKD 患者 GFR 下降可能更低。
血管通路主要以下三种方式:血液透析临时血管通路是指能在短时间建立并能使用的血管通路,包括动静脉外瘘、直接动静脉穿刺、经皮中心静脉管穿刺放置临时血液透析管等;半永久血液透析通路主要指长期插管(Permcath),它维持时间较长,一般主张使用6个月至2年。临时及半永久性插管常见的并发症有血栓形成、气胸、血胸、出血、上腔静脉狭窄、透析流量低、感染、败血症等;血液透析长期血管通路是指在血液透析中能够长期使用的血管通路,主要为各种动静脉内瘘,适用于维持性血液透析患者。本文重点讨论永久性血管通路建立以及并发症和其他复杂情况的处理。血液透析动静脉通路的建立创建血液透析用动静脉瘘,外科手术有其不可替代的优点:直接、方便、手术选择方式多样。外科手术创建透析用自体内瘘,常用的头静脉和桡动脉吻合瘘(Brescia-Cimino AVF)。尺动脉与贵要静脉、肱动脉与肘正中静脉,下肢动脉和大隐静脉也是自体内瘘的选择。自体内瘘常用部位一般为先上肢后下肢、先桡后尺。自体内瘘常用部位首选非惯用侧肢体,然后依次为惯用侧肢体,最后选特殊部位。鼻烟壶动静脉瘘可最大限度利用血管,缺点是不符合美学原则,使用期较短。肘部动静脉瘘易发生穿刺部位动脉瘤,应注意瘘口小于5mm,或加以约束吻合口,防治回心血量过大。静脉转位是自体瘘建立的另一种方式,笔者体会此种方式虽然增加皮肤切口,却能够长期方便患者透析。人工血管动静脉瘘主要适用于自身血管条件差和多次内瘘术后自身血管无法再利用的患者。在慢性肾衰(CRF)患者,由于长期输液治疗,浅表静脉常常闭塞,也可选用自体静脉移植、e-PTFE人工血管创建内瘘,具体手术方式多样。人工血管动静脉瘘常用前臂肱动脉――肘部静脉袢状人工血管瘘、前臂挠动脉――肘部静脉直型人工血管瘘,下肢股动静脉袢状人工血管瘘,下肢股动脉――腘静脉人工血管瘘,锁骨下动脉――锁骨下静脉人工血管瘘。下肢人工血管瘘只在上肢无法建立移植血管通路时采用。因尿毒症患者常合并血管闭塞性疾病或糖尿病,可能合并肢体远端缺血,移植血管吻合口距腹股沟近,感染发生率较高。特殊如股浅动脉根部与腹壁浅静脉袢状搭桥、移植血管通过皮下隧道在腋动静脉、股动静脉之间行直形搭桥,临床少用。建立和使用动静脉内瘘,尽可能延长维持性透析时间。手术中注意轻柔操作,静脉端尽量剔除脂肪组织;注意静脉瓣膜的影响;移植血管穿过隧道时应避免扭曲、成角和受压;移植血管跨越关节时避免影响血管压迫和关节活动;当浅静脉不能使用时,是否选用深部的肱静脉仍有争议;显微镜下吻合有利于长期通畅率;缝合皮肤不宜过紧,伤口敷料勿包扎过紧以免压迫血管桥;术后勿过早使用内瘘;穿刺时采取阶梯式穿刺法;透析后采取定点压迫等。血液透析通路的并发症和复杂情况的外科处理血液透析通路的外科再处理是较为棘手的局面。血管通路常见并发症有血栓形成、血流量不足(吻合口狭窄、侧枝分流、静脉不能成熟)、充血性心力衰竭、感染、窃血综合征、肿胀综合征、假性动脉瘤、曲张综合征等。1.假性动脉瘤血液透析内瘘假性动脉瘤由于逐渐增大的特性,常需外科干预。外科手术治疗是假性动脉瘤最主要的方法,可采用修补、切除假性动脉瘤重建新瘘、结扎等术式,但需要注意术中血栓脱落导致肺栓塞的危险。假性动脉瘤大多有附壁血栓形成,术中谨慎操作、轻柔取栓、血液倒流等可减少肺栓塞的发生。笔者曾报道治疗外科治疗血液透析内瘘假性动脉瘤20例,上肢假性动脉瘤16例,下肢人工血管袢形成假性动脉瘤4例,均通过手术修补或置换完成治疗。其中2例人工血管同心均匀扩张,形似真性动脉瘤,未见破裂口存在。查阅文献未见这种情况的命名,应当称之为真性动脉瘤抑或假性动脉瘤,值得讨论。早期穿刺导致假性动脉瘤在超声引导下压迫常可奏效,需要短期停止抗凝和实行无肝素透析,无需外科手术干预。最近介入治疗已经用于假性动脉瘤的治疗。Najibi 等报告用覆膜支架(wallgraft)隔绝动静脉瘘的假性动脉瘤10例。即时透析处理可采用同期临时静脉插管透析,如果修补人工血管袢,则无需同期临时静脉插管,可直接用未修补段穿刺行血液透析。2.术后心衰动静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统,动静脉瘘可引起维持性血液透析患者高输出性心力衰竭。贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、心肌营养障碍、高血压以及动静脉瘘手术后血流动力学的改变与心衰有关,动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与吻合口的大小、血流量及继发性血容量增加有关。心力衰竭的药物治疗方针已衍变为症状控制与预防相结合,外科处理动静脉瘘回流过多导致心力衰竭时,首先要减少血液过多回流入心的问题,可采用以下方法:外部压迫动静脉瘘,直接减少或阻断回流入心的血液,缺点是容易导致血液透析通路血栓形成。应用带戒技术缩窄吻合口或其近心端通路,限制回心血量。如果曲张或者侧枝广泛沟通,建议自吻合口处结扎动静脉瘘,则心衰症状往往得到改善。3. 血栓形成血栓形成是内瘘失败的主要因素,早期血栓形成多发生在术后短时期,主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎压迫,以及血压过低、脱水过度或高凝状态等因素。术后严密观测血管杂音与震颤,及时发现血栓形成,尽可能避免血栓形成因素。溶栓或行切开取栓有效,建立新的内瘘是另一种选择。4.内瘘狭窄多见于静脉端吻合口处,主要与自身血管条件、吻合技术、内瘘维护技术有关。输血及大量促红素应用,人工血管动静脉瘘闭塞机会增加。处理内瘘狭窄的手段有药物治疗、球囊扩张及外科手术三种方法,球囊扩张一般适于短段狭窄。临床上静脉插管导致的中心静脉狭窄较为多见。半永久血液透析管植入后,由于静脉狭窄压迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因,导致无法透析或透析流量不足。可采取溶栓、更换透析管道(如临时透析管更换为永久血液透析管)、创建自体或人工血管瘘等措施予以处理。5.远端窃血综合征动静脉瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症,其原因为动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的动脉血液供应下降,同时由于吻合口附近血管内膜增生、远端静脉回流受阻、压力升高而加重缺血症状。肾衰合并动脉硬化、糖尿病的患者更易于发生窃血综合征。将侧侧吻合口远端静脉结扎,改瘘口为功能性端侧吻合。缩小动静脉瘘吻合口,可降低窃血程度。其他血管通路问题如静脉曲张、肿胀综合征、血流量不足、静脉不能成熟、感染等问题,需要参照一般治疗原则,分门别类予以处理。
动静脉内瘘是血液透析患者的生命线。
长期以来,由于肾病健康知识普及教育的不足,大多数肾病患者缺乏充分认识和必要的科学指导与管理,存在不健康、不科学的生活方式,导致病情难以控制,不断支付健康、金钱和生活乐趣。为了帮助每一位肾病患者早日走出阴霾,重归健康人生,我们将最大限度的整合优势资源,把最好康复方案以最为轻松、有效、直接的方法传递给微信关注成员,以期望肾友们能在快乐而轻松的过程中达到身心康复的目的。
透析前、中、后期的护理 透析前、中、后期的护理
摘要】 膜增生性肾小球肾炎 (MPGN) 光镜下的典型特点包括系膜细胞增生、毛细血管内增生以及毛细血管壁形成 “双轨征” ,肾小球呈分叶状改变。其发病机制是由于免疫球蛋白、补体因子或者二者共同在肾小球系膜内以及沿肾小球毛细血管壁沉积所致。当 MPGN由免疫复合物介导时,必须评估感染、自身免疫性疾病及单克隆丙种蛋白病。根据电子显微镜下的表现,可将补体介导的 MPGN进一步细分为致密物沉积病与C3肾小球肾炎。当MPGN由补体介导时,必须评估旁路途径。按照潜在的病理生理学过程评估MPGN可能有助于选择适当的治疗方案。2012年改善全球肾脏病预后 (KDIGO) 指南推荐:建议成人和儿童特发性MPGN患者,如临床表现为肾病综合征和进行性肾功能减退者,需接受口服环磷酰胺或吗替麦考酚酯 (MMF) 联合隔日或每日小剂量激素进行初始治疗,疗程不超过6个月。然而由于缺乏高质量的临床试验,其证据水平很低(2D),需要我们在临床实践中结合中国的国情对其进行观察和验证。【关键词】 肾小球肾炎, 膜增生性; 循证医学; 治疗学膜增生性肾小球肾炎 (membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN),又名系膜毛细血管性肾小球肾炎 (mesangiocapillary glomerulonephritis),可由多种致病因素导致[1-2],光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间,使毛细血管袢呈“双轨征” 。肾小球可呈分叶状改变,故又称为分叶性肾炎。其发病机制是由于免疫球蛋白、补体因子或者二者共同在肾小球系膜内以及沿肾小球毛细血管壁沉积所致。MPGN最常见于儿童,但也可发生在其他任何年龄的人群中。临床上患者常常表现为肾病综合征、高血压、肾小球源性血尿以及进行性肾功能损害,血清中补体浓度[C3和 (或) C4]常降低。MPGN的临床表现及病程具有高度的变异性,从良性、缓慢进展到迅速进展表现不一。临床表现的多样性是由于疾病发病机制的不同以及进行肾活检病理诊断的时机不同所致。肾脏损害的程度也呈多样性,可伴或不伴高血压。疾病早期肾活检显示为增生性病变的患者,临床表现多为肾小球肾炎,而肾活检表现为新月体性MPGN的患者,可能表现为急进性肾小球肾炎[3]。相反,肾活检标本中同时存在修复和硬化等进展期病变的患者,更可能表现为肾病综合征。典型的MPGN患者常常同时具有急性肾炎综合征与肾病综合征的特点,即所谓的肾炎性肾病综合征[3-5]。根据电子显微镜下的所见,在传统上,将MPGN分类为原发性 (特发性) 和继发性;原发性又被进一步分为三种类型:Ⅰ型 MPGN、Ⅱ型MPGN、Ⅲ型MPGN。但这一分类方法正被新的免疫病理学分类方法所取代[6-7]。Ⅰ型MPGN可见内皮下和系膜区由免疫球蛋白和 (或) C3组成的电子致密物沉积,且常继发于慢性乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染;Ⅱ型MPGN表现为由多种补体组成的电子致密物在基底膜内沉积,因而也被称作“致密物沉积病” 。遗传性或获得性补体调节蛋白异常是其独特的病因[2,9]。Ⅲ型MPGN同样被认为是由于肾小球基底膜异常和电子致密物沉积造成的,免疫病理学表现为IgG和 (或) 补体C3在肾小球上皮下的沉积。仅有C3沉积的MPGN又被称为 “C3肾小球肾炎” [2, 6-8]。 MPGN的治疗高度依赖于明确其潜在病因,C3肾炎因子作为一种针对C3bBb的自身抗体,可能参与了Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型MPGN以及C3肾小球肾炎的发病。对于原发性MPGN,尚无有效治疗方法,也缺乏大规模的循证医学研究的证据。既往研究多集中在儿童患者,对于成人患者的治疗经验不多。2012年改善全球肾脏病预后 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes,KDIGO)组织正式发布了肾小球肾炎临床实践指南,旨在促进执业医师对肾小球肾炎的规范治疗[9]。指南推荐的治疗方法是基于系统回顾及相关的临床试验证据。循证证据的质量与等级的评估采用分级推荐的评估方法[9]。笔者主要介绍KDIGO指南关于膜增生性肾小球肾炎治疗的循证医学证据以及治疗的新进展。一、 MPGN的评估KDIGO指南推荐:病理改变 (光镜) 为MPGN的患者,在特殊治疗前,应评估是否存在继发性病因 (未分级)[9]。继发性MPGN的病因包括:慢性感染 (特别是丙型肝炎病毒)、自身免疫性疾病 (特别是狼疮性肾炎)、单克隆免疫球蛋白病 (特别是轻链沉积病和单克隆IgG病)、补体调节异常 (特别是补体H因子缺乏)、慢性的和痊愈的血栓性微血管病等[9]。特发性MPGN最典型的超微结构表现为Ⅰ型MPGN。特发性Ⅰ型MPGN在发达国家很罕见,在发展中国家虽然发病率逐渐下降,但仍为肾病综合征的一个相对常见的病理类型,特别是在那些地方性传染病高发的地区[9]。二、特发性MPGN的治疗(一) 特发性MPGN治疗的循证医学证据许多关于特发性MPGN治疗的早期报道可能无意中包括了继发性MPGN的病例。因此,在免疫发病机制逐渐得到认识的今天,必须极其谨慎地解释这些研究的结果[1-2,6-7]。 为数不多的几个治疗儿童和成人特发性MPGN的随机对照研究(randomised controlled trial, RCT) 得到了矛盾的和极不确定的结果[1-2]。许多已经报道的临床试验设计有缺陷或者证明实质性差异的效力不足,因此作为 “特发性” MPGN治疗推荐基础的证据水平是非常低的[9]。 (二) KDIGO指南的治疗推荐:建议成人和儿童特发性MPGN 患者,如临床表现为肾病综合征和进行性肾功能减退者,需接受口服环磷酰胺或吗替麦考酚酯联合隔日或每日小剂量激素进行初始治疗,疗程不超过6个月(2D)[9]。 1. 糖皮质激素:多项非对照研究和一项RCT研究表明,对儿童特发性MPGN长期隔日应用糖皮质激素治疗是有益的[10]。一项在3 ~ 4年内隔天使用激素的对照研究结果,显示患者10年时肾功能稳定率在激素治疗组显著高于非治疗组 (61%比12%)[10],但激素相关的副作用特别是高血压也较为明显。不过,这些研究包括的患儿既有Ⅰ型MPGN、Ⅲ型MPGN,也有致密物沉积病,这限制了所能获得的结论。目前对于糖皮质激素用于成人特发性MPGN的治疗尚无系统评价。回顾性研究表明,糖皮质激素治疗对于成人特发性MPGN无明确获益,当然其疗程也不如儿童患者长。在病情呈急速进展、肾活检显示新月体形成的患者,几项小的非对照研究表明,大剂量糖皮质激素冲击治疗是有益的,无论是单用糖皮质激素[11],还是与硫唑嘌呤、环磷酰胺或吗替麦考酚酯联合应用[12-14]。2. 细胞毒药物及其他免疫抑制剂:免疫抑制疗法经常与大剂量静脉或口服激素合用,但其益处从未被RCT研究证实过。然而,短期随访的小的观察性研究提示其有效,主要是对那些病情急速进展多伴有广泛新月体形成的患者,或那些呈持续性严重肾病综合征的进展期肾病的患者[12,14-15]。一项针对5例成人MPGN患者治疗的研究显示:使用吗替麦考酚酯 (起始最大剂量为2 g/d,维持剂量平均为1.1 g/d, 共应用18个月) 联合激素治疗后, 12个月后尿蛋白由5 g/d降至2 g/d,18个月后为2.6 g/d,但在未治疗组尿蛋白水平无变化[15]。此外有限的非对照数据表明,钙调磷酸酶抑制剂可能会减少某些MPGN病人的蛋白尿[16-17]。近年来一种雷公藤多苷的提取物triptolide因为有降低补体合成的功能,已开始试用于治疗Ⅱ型MPGN[18], 但尚无定论。3. 抗血小板和抗凝治疗:对于成人MPGN,早期有证据提示抗血小板治疗可延缓病变进展。一项研究结果表明联合使用阿司匹林 (975 mg/d) 和双嘧达莫 (225 mg/d) 1年,较对照组延缓了肾小球滤过率的下降[1.3 ml/(min1.73 m2)比19.6 ml/(min1.73 m2)],减少了3 ~ 5年内进入终末期肾脏病的比例 (14%比47%) [19]。但在10年时,以上的差异并不显著,提示一旦临床有效,为持续获益,可能需要延长治疗时间[20]。目前尚不能确定 “抗血小板疗法” 是否对 “特发性” MPGN有益。早期有研究提示经与糖皮质激素及细胞毒药物联合应用的抗凝药 (如肝素、华法林) 对 “特发性” MPGN有益,但一项前瞻性研究并未证实其有效性[15]。4. 保守治疗方法:由于肾功能正常、没有活动性尿沉渣以及没有肾病范围蛋白尿的患者的长期转归相对良好,对这些患者可以采取保守治疗,应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂以控制血压和减少蛋白尿。但必须密切随访,以早期发现肾功能的恶化。5. 抗补体治疗:对于补体介导的MPGN的病因和发病机制更多的了解,使新的药物 (包括抗补体药物) 的治疗理论上成为可行。不过目前的推荐主要是依据理论,而不是研究结果。例如,由于抗补体调节蛋白自身抗体引起的MPGN患者,可能会从免疫抑制治疗 (糖皮质激素、利妥昔单抗) 中获益。而由补体调节蛋白基因突变引起的MPGN患者,可能受益于抑制膜攻击复合物形成的药物(依库珠单抗)。依库珠单抗,是一种抑制C5 激活的抗C5单克隆抗体,已经成功应用于由于补体旁路途径异常引起的非典型溶血性尿毒症综合征的患者[21-23]。这类抗补体制剂在MPGN患者的作用尚未被阐述,但为未来的治疗带来了令人兴奋的前景。可以推测血清中膜攻击复合物水平升高的患者可能比水平正常的患者对依库珠单抗有更好的反应性。由于H因子缺乏引起的MPGN患者,输注血浆或者输注H因子可能获益。由于C3肾炎因子可能参与了Ⅱ型MPGN的发病,因此近年来有作者认为可以将血浆置换试用于Ⅱ型MPGN的治疗,并且有治疗有效的报道,但仅限于个例[24]。而进展期肾功能不全的患者以及肾活检表现为严重小管间质纤维化的患者不太可能从免疫抑制疗法中受益。三、继发性MPGN的治疗由于缺乏随机对照研究,以及目前导致MPGN的多种致病过程尚未完全明确,因此不能提供给此类患者强有力的治疗推荐。符合实际的考虑是建议由慢性感染引起的MPGN患者要针对感染治疗,由自身免疫性疾病引起的MPGN要针对自身免疫性疾病进行治疗,同样由单克隆丙种球蛋白病引起的MPGN应致力于缓解血液系统恶性疾病。一项最近研究纳入了与单克隆免疫球蛋白沉积有关而没有明显的血液系统恶性肿瘤的MPGN病人,结果表明此类病人对利妥昔单抗治疗有很好的反应[24]。四、小结两种主要的病理生理因素-肾小球系膜区与毛细血管壁中免疫球蛋白和补体的沉积,可能导致MPGN的发生[3]。当MPGN由免疫复合物介导时,必须评估感染、自身免疫性疾病以及单克隆丙种球蛋白病。根据电子显微镜下的表现,可将补体介导的MPGN进一步细分为致密物沉积病与C3肾小球肾炎。当MPGN由补体介导时,必须评估旁路途径。按照潜在的病理生理学过程评估MPGN可能有助于选择适当的治疗方案。2012年KDIGO指南的治疗推荐:建议成人和儿童特发性MPGN患者,如临床表现为肾病综合征和进行性肾功能减退者,需接受口服环磷酰胺或吗替麦考酚酯联合隔日或每日小剂量激素进行初始治疗, 疗程不超过6个月。然而由于缺乏高质量的临床实验,其证据水平很低(2D),需要我们在临床实践中结合中国的国情对其进行观察和验证。参考文献(略)